醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度健康持續發展。醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，監管形勢較為嚴峻。

為了保障醫療保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障的合法權益，著力提高醫療保障基金使用監督管理的科學化、規范化、制度化水平，國務院日前公布《醫療保障基金使用監督管理條例》，自2021年5月1日起正式施行。

現狀

欺詐騙保高發監管形勢嚴峻

來自國家醫療保障局的數據顯示，2019年，全國醫療保障部門共檢查了定點醫藥機構81.5萬家，采取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規違約的醫藥機構26.4萬家，占被檢查機構的32%，當年追回醫保基金115.6億元。

在日前召開的《醫療保障基金使用監督管理條例》國務院政策例行吹風會上，國家醫保局副局長施子海介紹，2020年國家醫療保障局會同衛生健康部門在全面開展自查自糾基礎上，檢查了定點醫藥機構60余萬家，連自查加檢查，共處理違法違規違約定點醫藥機構40余萬家。也就是說，一半以上的定點醫藥機構不同程度存在基金使用方面的問題，去年追回醫保基金223.1億元。

談到條例出臺的背景和必要性，國家醫保局表示，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，制定完善醫保基金監管相關法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準。《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》要求，強化醫保基金監管法治及規范保障，制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法。制定專門行政法規，以法治手段解決醫療保障基金使用監督管理中的突出問題，是十分必要的。國家醫保局堅決貫徹落實黨中央、國務院的決策部署，會同司法部等相關部門聚焦醫療保障基金使用環節存在的突出問題，按照科學立法、民主立法、依法立法的要求，在廣泛聽取有關部門、地方和專家意見，并向社會公開征求意見的基礎上，研究起草了《醫療保障基金使用監督管理條例(草案)》。

“條例的頒布是近年來醫療保障基金使用監督管理工作成功經驗的制度化提升，順應了社會各界對盡快出臺條例的期盼。條例的主要內容既包括落實以人民健康為中心的要求，強化醫療保障服務;也明確了基金使用相關主體的職責，規范基金的使用。同時強化了健全監管體制和監管措施，細化了法律責任，加大了懲戒力度。”施子海表示。

政策

強化法律責任嚴懲騙保行為

依據條例，其適用范圍為基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金;職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助參照本條例執行，居民大病保險資金按照國家有關規定執行。

“醫保基金使用鏈條非常長，涉及主體也非常多，至少包括四大類，一類是醫保行政部門，同時還有醫保經辦機構、定點醫藥機構以及參保人。所以，必須把這些主體在基金使用過程中的職責清晰界定，明確各方職責，做到各盡其職、規范行為，這樣才能保障基金的安全有效使用。”施子海表示。

在基金使用方面，條例明確了基金使用相關主體的職責，禁止醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

對近年來持續高發的騙保等違法行為，條例針對不同違法主體、不同違法行為分別設置了法律責任。其中，對定點醫藥機構一般違法行為，責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務;對定點醫藥機構違反管理制度的，責令改正、約談負責人、罰款;對定點醫藥機構騙保的，責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務、解除服務協議、吊銷執業資格;造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業、處分。個人違法的，責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。

舉措

強化部門聯動形成嚴打態勢

為健全監督體制，保障條例順利落實，條例規定，建立醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協調、案件移送等監管合作機制。醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法，制作并定期修訂服務協議范本。

此外，條例還確定了大數據智能監控、專項檢查、聯合檢查、信用管理等監管形式，并規范了醫療保障行政部門監督檢查的措施及程序。

公安部刑事偵查局政委秦運彪表示，公安機關將會同醫療保障部門，部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動，集中打擊整治各類醫保詐騙犯罪，堅決遏制案件高發多發態勢。加強與醫保、審計、衛健委、藥監等部門溝通協調，強化跨部門數據共享，暢通線索移送渠道，多途徑獲取違法犯罪線索。強化聯動打擊，嚴格按照條例及相關法律法規，認真履行公安機關職能，加強部門協作配合，增強打擊醫保詐騙犯罪整體合力，形成快偵快破、嚴打高壓態勢。

“通過發揮績效考核的指揮棒作用，引導醫療機構加強內部管理，進一步規范醫務人員的診療行為;通過加大監管的力度來促進醫保基金的合理使用。”國家衛生健康委醫政醫管局監察專員焦雅輝表示，為保障條例的實施，國家衛健委將進一步加大監管力度，積極配合相關部門開展工作，對騙保案件積極進行查處，發現一起、處理一起。通過公立醫院的改革，從根本上解決公立醫院合理使用醫保基金的問題。“十四五”期間要以建立現代醫院管理制度為目標，促進公立醫院高質量發展，規范醫院的精細化管理、信息化管理，以此來進一步提高我國公立醫院的管理水平，促進醫保基金的合理使用。

一家之言〉〉〉

管好民眾“救命錢”

重在監管執行到位

近日，《醫療保障基金使用監督管理條例》(以下簡稱條例)公布，將于5月1日起施行。條例的出臺，將改變我國醫療保障領域缺乏專門法律法規的狀況。據悉，這是我國首部醫保基金監管方面的法規。

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度的健康持續發展。值得注意的是，由于醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題近年來持續高發。

筆者認為，騙保頻發的主因是對騙保處罰力度不構成威懾力。醫保基金的落實和管理涉及多個部門，容易出現互相推卸和扯皮的情況，而隨著條例的實施，這一問題將逐漸得到解決。條例對醫保基金監管機構、形式、內容、法律責任等進行了明確，在監管方式中引入信用管理，情節嚴重的違法違規行為將被列入失信聯合懲戒對象名單。明確醫療保障行政管理部門根據違法違規情形有權作出警告、沒收違法所得并處違法數額二倍以上五倍以下罰款、責令經辦機構中止或解除醫(藥)師服務資格、責令經辦機構中止或解除醫保服務協議、納入失信聯合懲戒對象名單、移送有關行政部門等處罰。對于騙保的個人，若將醫療保障憑證出租出借騙保的，將暫停聯網結算待遇，視情節嚴重程度處二倍至五倍以下罰款等;涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。

制定條例，完善醫保使用和監管措施，對醫保基金嚴格管控，讓其運行、使用和監管常態化、法治化，從各個細節處堵住各種漏洞，不給一些醫院、藥店和個人有可乘之機，從而守住老百姓的“救命錢”，真正使醫保基金用在刀刃上。

同時，要管好民眾“救命錢”，各地醫保監管部門要依法規范醫保基金的管理和監督，嚴格審查醫保基金使用的各個審批環節，嚴格按照醫保管理制度對醫院、藥店申報的資金進行抽檢，管理人員應常常深入到醫院、藥店等地，查查臺賬，訪訪病人，聽聽各界的反映，及時發現問題。對騙保等違法行為予以嚴打，絕不姑息;對涉事醫療機構和相關責任人嚴肅問責和懲處，構成犯罪的堅決追究刑事責任，才能以儆效尤。(茅曉星)

關鍵詞： 醫療保障基金使用監督管理