隨著B超和穿刺技術的普及，大量的甲狀腺癌患者于疾病早期即被診斷并接受治療，從而獲得了良好的預后，也使得有人認為甲狀腺癌是一種“懶癌”。
但在臨床上，仍然有相當一部分的局部晚期患者面臨無法手術、手術范圍廣、創傷大、局部復發率高等困境，這部分是甲狀腺癌患者主要死亡原因之一。
近年來，關于甲狀腺癌所謂“過度治療”現象的討論日漸激烈。但物極必反，我們在臨床上也觀察到相當一部分患者，為了避免所謂“過度治療”而錯過了規范化診治的正確時機，令人扼腕。
因此，為了讓患者的“糾結”變得更為合理、可控并且有的放矢，需要我們更加明確所謂低危型甲狀腺癌的概念。
甲狀腺癌并非都是“懶癌”，消融、手術選哪個？音頻：00:00/09:38
什么是低危型甲狀腺癌？
盡管甲狀腺癌總體上預后良好，但是在手術前，并非所有初經診斷的可疑惡性結節都可以作為“懶癌”來對待。低危型甲狀腺癌的概念最早來源于美國甲狀腺協會（ATA）編寫的臨床指南，最近一版于2015年見刊，符合低危型甲狀腺癌的患者在手術方式、術后內分泌抑制、同位素治療和隨訪等方面的處理均有特定建議。但是ATA指南對于低危型甲狀腺癌的定義包括了多個術后病理因素，使其無法很好地在術前指導相應患者的初次治療策略。
近年來，隨著甲狀腺癌主動監測(或延遲手術)理念的提出，有作者希望在治療前即可盡量準確地篩選出低危型甲狀腺癌的患者，只有這類患者才可以在不影響治療效果的前提下，以正確的方式進行合理的“糾結”。
結合日本、歐美和國內的文獻報道，通俗的講我們可從以下五個方面進行判斷：
1
結節大小
最初日本提出的標準為1cm，目前認為5mm以下可以更有效地剔除脈管侵犯、淋巴結轉移等不良病理因素。
但實際上多中心的數據提示仍有相當一部分此類結節術后病理提示腫瘤外侵或淋巴結轉移。
2
結節位置
B超或CT下未緊貼甲狀腺包膜，尤其是內側氣管旁和背側包膜，至于距包膜的安全距離則尚無有力證據進行界定。
3
穿刺病理
傳統的甲狀腺乳頭狀癌較為安全，排除高危的乳頭狀癌亞型、去分化癌和甲狀腺髓樣癌，實際上高危亞型或濾泡性癌通常難以通過術前穿刺判斷。
4
轉移淋巴結
B超下排除具有可疑淋巴結轉移的患者。但實際上B超對某些部位的轉移淋巴結檢測敏感度并不理想。
5
基因事件
有條件的情況下，盡量通過基因檢測排除各種高危基因突變和融合。
低危型甲狀腺癌/結節患者的
正確“糾結”方式
檢查發現低危型甲狀腺癌或可疑結節后，患者產生糾結的方面主要有兩類情況。
1. B超發現<5mm的4a級以上結節
此時由于穿刺的準確率會因結節較小而降低，因此若結節位置未貼近甲狀腺包膜且無淋巴結轉移，穿刺困難者可以暫不穿刺直接進行主動觀察，通常以三個月為周期進行B超隨訪觀察結節大小變化。但如果結節位置不佳或有淋巴結轉移，則應更積極進行細針穿刺。
2. B超發現5mm-1cm的可疑結節且穿刺確診為甲狀腺乳頭狀癌
此類患者最常發生對于下一步處理策略的糾結，因為這一階段可選擇治療方式較為多樣。
其利弊可總結如下：
? 開放性手術
優勢在于治療最為徹底，預后極佳，同時適用于腫瘤貼近包膜、腫瘤較大、淋巴結轉移以及需術中探查等各種情況。
劣勢為頸部疤痕存在及潛在的手術風險。
? 腔鏡/機器人手術
優勢為可在進行徹底手術的同時保證頸部無疤痕。
劣勢為適應癥小于開放手術、遠處建腔創傷、存在術中中轉開放風險等。
因此，對患者有一定選擇性，嚴格選擇符合低危型標準的患者有助于規避以上缺陷，達到與開放手術近似的效果。
? 主動監測(或延遲手術)
即暫不處理，密切隨訪，盡可能將手術推遲。若觀察過程中腫瘤一直無進展，理論上患者可以實現真正避免手術。根據目前的研究數據，成功的主動觀察前提為對低危型腫瘤的嚴格篩選，以及患者本人的心理承受能力，必須客觀認識到目前尚沒有非常精確的區分方式。
消融、手術，選哪個？
近年來出現了以射頻和微波消融為代表的微創治療方式，但目前主要用于良性甲狀腺腫瘤的治療。
對于此類手段是否可用于低危型甲狀腺癌仍然存在較大爭議，但必須承認越來越多的證據顯示了一部分良好的治療效果，表明其具有可能會成為某些低危型甲狀腺癌一種新選擇的潛能。但是由于治療后隨訪時間尚短，國內使用指征混亂，各地技術水平不齊，大量患者未經過充分的臨床決策而直接在B超診斷后進行，各中心已經報道了部分消融后殘留的病例。
因此我們認為目前消融常規用于低危型甲狀腺癌的時機尚未成熟，應在嚴格設計的臨床研究基礎上逐步進行探索開展。
同時必須認識到，消融作為治療的一部分，應形成臨床外科醫生為主體進行全程管理的基礎上，影像科醫生輔助的多學科協作模式。
總而言之，并非所有甲狀腺癌均為懶癌，低危型甲狀腺癌的概念非常重要。
明確定義并進行嚴格篩選后的低危型甲狀腺癌患者可以在穿刺時機、治療時機和治療方式等多方面進行充分合理的“糾結”。
甲狀腺癌的治療需醫患雙方共同對腫瘤本身、患者性格、家庭、工作、重視程度以及心理承受能力進行評估，從而實現真正的個體化治療。
來源：復旦大學附屬腫瘤醫院
湖北廣電大健康發展中心圖文編輯：袁佳
